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医療機器カタログ請求

下記のアンケートにお答えください。

※原則として1冊のご提供となります。2冊以上ご希望の方は、必要部数と理由を備考欄にご記入ください。

(1)現在良く使用しているカニューレの製品名、
  メーカー名等
(2)気管カニューレ交換の頻度
(3)気管カニューレやその管理について現在
  困っていること
(4)この冊子を何でお知りになられましたか?




(5)その他お気づきの点
(6)弊社からの情報提供を希望されますか?
 

お届け方法をお選びください。


 

お届け先をご記入ください。

(※本冊子は医療従事者の方のみへのご提供となります。)

ふりがな(必須項目) 全角でご記入ください。
記入例)やまだたろう
お名前(必須項目) 全角でご記入ください。
記入例)山田太郎
送付先(必須項目)    
医療機関名(必須項目) 全角でご記入ください。
記入例)○○病院
所属(必須項目) 全角でご記入ください。
記入例)耳鼻咽喉科○○病棟
郵便番号(必須項目) 半角数字でご記入ください。
記入例)112-0004
送付先ご住所(必須項目) 記入例)東京都文京区後楽1-4-14
建物名・部屋番号等
電話番号(必須項目) 半角数字でご記入ください。
記入例)03-1234-5678
メールアドレス(必須項目) 半角英数でご記入ください。
記入例)abc@abc.co.jp
備考